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精神病患白天住院 三商美邦拒理賠敗訴
一名許姓男子向三商美邦人壽投保醫療險近20年,去年他因精神疾病到台大醫院日間住院16天,事後申請理賠,但三商美邦人壽認為許男僅「日間留院」,晚上即回家,拒賠10萬4000元,許男怒提告,台北地院根據金

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一名許姓男子向三商美邦人壽投保醫療險近20年,去年他因精神疾病到台大醫院日間住院16天,事後申請理賠,但三商美邦人壽認為許男僅「日間留院」,晚上即回家,拒賠10萬4000元,許男怒提告,台北地院根據金

 


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精神病患白天住院 三商美邦拒理賠敗訴

一名許姓男子向三商美邦人壽投保醫療險近20年,去年他因精神疾病到台大醫院日間住院16天,事後申請理賠,但三商美邦人壽認為許男僅「日間留院」,晚上即回家,拒賠10萬4000元,許男怒提告,台北地院根據金融評議中心意見,認定許男日間住院屬《精神衛生法》中的住院,日前判三商美邦敗訴。

許男指控,他從1996年起向三商美邦人壽投保醫療險,每年保費3萬多元,契約明訂住院理賠每日6500元,三商卻辯稱他日間留院沒過夜,不算住院,因此拒絕理賠。

全案經金融評議中心評議,認為雙方的合約中的「住院」,是指「經醫師診斷必須住院」、「辦理住院手續」、「實際在醫院接受治療」即屬於住院,而許男到醫院接受日間治院治療16日,符合上述3項要件,最後評定三商美邦應理賠,不料三商美邦仍不接受,還向台北地院提告訴請「評議無效。」

三商美邦指出,許男任職保險業10餘年,長久以「日間留院」方式向三商美邦等保險公司要求住院理賠,2001年至2012年間已請求住院理賠367萬餘元,去年又以相同理由要求理賠10萬餘元,不但浪費醫療資源,也違反社會公平。

三商美邦還說,許男曾以2011年間在新北雙和醫院及台大醫院「日間住院」一百多天為由,請求保險公司理賠73萬元,但前年高院認定「日間留院」非「住院」,判保險公司不必理賠確定,三商美邦因此請求法院比照該項判決,撤銷金融評議中心評議。

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2013年高院判許男敗訴的理由指出,許男2011年在雙和及台大醫院住院百餘日,雖符合合約中「經醫師診斷必須住院」、「辦理住院手續」、「實際在醫院接受治療」的住院定義,但「住院」2字依文義解釋及社會一般通常觀念,是指病患為診療、修養之需而居住於醫院,以醫院為生活起居,並暫時以醫院為家,而精神科病患的「日間住院」,是上午9時至12時、下午14時至16時,以類似上下課方式讓患者接受團體治療或精神醫療復健活動治療,只能算「治療」、「日間留院」,不算「住院」。

不過台北地院認為,金融評議中心依法做成評議,除非內容違法、違背公序良俗,否則法院不宜過度介入,因此認定許男去年至台大「日間住院」,符合雙方合約中「經醫師診斷必須住院」、「辦理住院手續」、「實際在醫院接受治療」的住院三要件,判三商美邦敗訴。仍可上訴。

許男指出,自己從事保險業17年,因家庭的因素導致精神出狀況,長期得接受治療,而金融評議中心評議應理賠案件,保險公司即應遵守,但三商美邦卻是第一個不遵守還提告的保險公司,希望金管會能加以約束,要求三商美邦該賠就賠。

三商美邦委任律師郭宏義指出,此案是金評會決議應理賠,但保險公司提告拒賠的首例,業者應會上訴,因為「住院給付」是以一天,也就是24小時為單位,但許男的「日間留院」僅8小時,不能算是住院,且高院已有確定判決,認定「日間留院」不能領取住院理賠金,許男自2001年起已因「日間留院」逾1600日,請求理賠逾300萬元,等於有繳保費就一定獲理賠,且是鉅額理賠,顯不公平,不僅浪費保險資源,也浪費醫療資源,因此會研究上訴。

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(劉志原╱台北報導)

 


 
 
   

 

 


 

 

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